Onze blog is nu al een aantal maanden bezig en het werd eens tijd dat we een beetje meerwaarde proberen te brengen. We kunnen namelijk altijd maar praten over kiné, maar het is beter om aan kiné te doen, niet? Met deze post proberen we u dan ook graag een beetje informatie te geven over de revalidatie na een voorste kruisbandreconstructie.

Er zijn heel wat protocols die rondzweven op het internet voor de revalidatie na ACL-herstel. De bedoeling is dan ook niet om een zoveelste protocol voor te stellen (we zijn geen orthopedisten), maar misschien is het interessant om iets te horen over hoe wij vinden dat de revalidatie zou moeten aangepakt worden. Waar wij onze accenten leggen.

We zijn trouwens heel benieuwd naar jullie ervaringen! Misschien is er onder jullie wel iemand orthopedist, trainer of patiënt, het ideale moment om eens te vertellen wat jullie verwachten van een revalidatie na een voorste kruisbandherstel? Misschien zijn er nog andere punten belangrijk, die wij uit het oog verliezen? Vandaar “Sound off” in de opmerkingen!

lees gauw verder…

De ontstaansgeschiedenis van een voorste kruisbandletsel

Vaak ontstaat een ACL-scheur door een flexie-rotatie trauma. Je steunbeen is gebogen en gedraaid (bij een korte richtingsverandering of het aanleggen voor een trap) of iemand blokkeert je been. Je gaat door de knie, het ligament dat ervoor zorgt dat je onderbeen niet naar voor schuift t.o.v. het bovenbeen, de voorste kruisband (ACL), breekt en de revalidatie is begonnen.

Een ACL-ruptuur komt voor in heel wat sporten. Hier kennen we het meestal uit het voetbal, maar handbal, basket, volleybal kennen ook hun portie van kruisbandletsels.

Vrouwen zouden volgens de literatuur iets meer kans maken op een letsel. Twee redenen worden hiervoor gegeven: er zou een hormonaal effect op het ligament zij en vrouwen hebben een iets nadeligere lichaamsbouw (biomechanica). Ze hebben namelijk een breder bekken en dat heeft invloed op de stand van het been (de fameuze Q-hoek) waardoor de voorste kruisband makkelijker zou breken. Vaak is het naar binnen draaien van de knie (knie valgus) een belangrijke factor in het ontstaan van een kruisbandletsels.

Het controleren van deze knie valgus (in alle omstandigheden) kan een heel sterk wapen zijn in de preventie! Omdat het zo belangrijk is herhaal ik nog eens: “Het bewaren van de positie en stabiliteit in de knie in ALLE omstandigheden is een essentieel wapen in de preventie van knieletsels.”

Chirurgisch herstel voorste kruisbandletsel

Meestal wordt een voorste kruisband operatief hersteld. Zeker wanneer het gaat om een jonge persoon die een actieve levensstijl heeft. De chirurg gaat bij voorkeur opteren om de kruisband te vervangen met een stukje weefsel van de patiënt zelf dat als vervanging zal dienen voor de kapotte kruisband. De twee structuren die hiervoor het meest in aanmerking komen zijn: de hamstringspees en het middenste deel van de kniepees. Soms wordt ook een donor greffe gebruikt. (informatie over de chirurgie kan je vinden op deze site)

In België wordt haast altijd gebruik gemaakt van een deeltje van de gemeenschappelijke hamstringpees. Deze wordt geoogst, proper gemaakt en geprepareerd om via een arthroscopische ingreep te worden ingebracht op de plaats waar vroeger je eigen ACL zat. Vanuit het principe “we zijn er nu toch” worden geassocieerde letsels (meniscus scheur, kraakbeenletsel) vaak tijdens de kijkoperatie mee behandeld.

De revalidatie na een voorste kruisbandreconstructie

Voor de operatie

De revalidatie begint eigenlijk al voor de operatie. Er is vaak wel een periode tussen het incident en het chirurgisch herstel. De periode moet je als patiënt dan ook zo goed en zo kwaad mogelijk aangrijpen om jezelf voor te bereiden op de operatie en de revalidatie. Na de operatie is het logisch dat je je belastingsniveau een tijdje moet verminderen. Deze beperkte “immobilisatie” brengt vaak een verlies van conditie, stabiliteit en spierkracht met zich mee. Het is dus geen slecht idee om al voor de operatie specifiek en aangepast te gaan trainen. Hoe sterker en stabieler je de operatie in gaat, hoe sneller je na de operatie terug op je niveau van voor het letsel komt.

Naast de immobilisatie zijn er nog andere gevolgen van het letsel en de operatie waar je mee rekening dient te houden in de revalidatie:

• De voorste kruisband is een belangrijke factor in de proprioceptie van het been. Dit verlies moet gecompenseerd worden.
• Pijn en de operatieletsels aan de knie zorgen voor “reflexinhibitie“. De spieren rond de knie worden, bij wijze van spreken, door het lichaam zelf een tijdje op non-actief gezet. Het intiem samenwerken tussen de quadriceps (voorste dijspier) en de hamstrings (spieren aan de achterzijde van de dij) geraakt verstoord. Deze co-contractie is echter een essentieel element in de stabiliteit van het been en zeer belangrijke factor in het beschermen van de nieuwe kruisband en moet zo snel mogelijk weer op punt staan.
• Tijdens een arthroscopie wordt het “niet zo doorzichtige” knievocht (= synoviale vloeistof) weggespoeld en vervangen door een fysiologische oplossing om een goed beeld te krijgen van het operatieveld. Dit knievocht is echter heel belangrijk in het dagelijks functioneren van de knie. Het zorgt ervoor dat de wrijving (en dus warmte productie) in de knie wordt geminimaliseerd, het is essentieel in het verdelen van drukken over het kraakbeen en het is het enige medium dat in staat is om het kraakbeen te voeden met essentiële voedingsstoffen.

Vlak na de operatie

Laat je niets wijsmaken. Zoals voor alle sporters is actief revalideren esstentieel! Enkel met hard werk en slim trainen zal je herstel optimaal zijn. Je kan de therapie na een voorste kruisband herstel wel eens als “hands-off hands-on”-therapie omschrijven!

• Hands-off omdat geen enkele hoeveelheid massageolie op deze planeet je quadriceps of hamstrings sterker of stabieler zal maken. Andere “klassieke” kiné interventies zoals elektrotherapie en ultrasone mogen dan nog wel nuttig lijken, het is maar erg de vraag hoe je met een beetje (alles of niets) spierstimulatie de controle tussen hamstrings en quadriceps, die o zo belangrijk is, gaat trainen? En voor het beperken van “atrofie” zijn er heus nog wel betere mogelijkheden.
  Echt efficiënte pijninhibitie haal je volgens mij ook eerder uit passief bewegen dan TENS. Nee revalideren is hard werken… zweet, niet ultrageluid-gel, is dus het essentiële vocht.
• Hands-on omdat je sturing nodig hebt in je revalidatie. “One exercise fits all” is ook hier niet van toepassing. Je moet voelen wat juist bewegen is, je moet ondersteund en begeleid worden.
  Masseren mag dan niet erg zinvol zijn, andere manuele technieken hebben zeker hun nut! De bewegingsbeperkingen in de knie smeken om gemobiliseerd te worden: strekken (extensie) en buigen (flexie) en de knieschijf. Lichte stretching en algemene pijn inhiberende technieken zijn de eerste weken ook nuttig. (Massage ≠ mobilisatie!!)

De chirurg bepaald of je na de operatie gedeeltelijk “geïmmobiliseerd” wordt in een beschermende kniebrace of niet. Toch mag je en moet je zo snel mogelijk passief bewegen (binnen de toegestane graden) met die knie. Passieve beweging (bijvoorbeeld in een CPM of door “heel slides”) gaat de pijn verminderen. Daarnaast zal het helpen bij het minimaliseren van de bewegingsbeperking en helpt het in het herstellen van het knievocht (de synoviale vloeistof). Begin zo snel mogelijk met het herwinnen van de co-contractie. Oefeningen zoals een “streight leg raising” of een isometrisch opspannen van quadriceps en hamstrings kan je hiervoor zoal gebruiken.

Het echte werk

Het “gevaar” na een operatie zit hem in de sterkte van de greffe. Het stukje pees dat de kruisband vervangt is voldoende sterk, maar verliest de eerste weken na de operatie heel erg zijn trekkracht. Dit komt omdat bij het plaatsen van het weefsel de doorbloeding niet optimaal is en het weefsel zich nog wat moet leren aanpassen aan haar nieuwe taak.

Meestal wordt gezegd dat je vanaf 4 weken post-op kan starten met het “echte” werk. Daaronder wordt dan verstaan “versterking van quadriceps en hamstrings in gesloten keten”. Die 4 weken is een goede richtlijn, maar zeker zo belangrijk is kijken naar de controle die je hebt over je been. Een goede co-contractie, de knie die niet meer zwelt na een inspanning en een goede mobiliteit zijn essentieel om over te gaan naar het optrainen van been. Zoals je ziet… de revalidatie staat en valt bij “controle“, altijd maar weer die controle!

Doe je meest belastende oefeningen in de ochtend. Het kan tot 6 uur duren eer je een reactie na een te zware belasting kan opmerken. Wanneer je dus een te zware oefening s’avonds doet zal je knie pas “reactie” vertonen wanneer je aan het slapen bent en verlies je een essentieel stukje informatie over je training.

In deze fase ga je dus steeds verder in je stabilisatie oefeningen waar de positie van de knie en de co-contractie heel belangrijk zijn.Tonificatie van hamstrings en quadriceps in gesloten keten begint nu. Bij gesloten keten ga je steeds voetcontact houden met een oppervlak. Deze oefeningen zijn minder belastend voor de knie omdat de co-contractie bewaard blijft en zijn functioneler dan “open keten” oefeningen (vb. Leg extension-machine).
Oefeningen voor romp en bekkenstabiliteit zijn ook belangrijk. De postitie van de knie wordt grotendeels gestuurd vanuit de bekken en de romp, deze regio’s mogen zeker niet vergeten worden in de revalidatie.

Als zwelling, pijn, de stabiliteit en de analytische kracht goed zit, kan alles opgedreven worden. De ondergrond wordt instabieler, de kracht wordt opgedreven. Na 3 maanden wordt meestal gestart met de looptraining en wordt ook in de oefeningen een power (kracht x snelheid) aspect toegevoegd. Uiteindelijk evolueert de revalidatie naar meer en meer sport-specifieke oefeningen. De intensiteit moet steeds verder opgedreven worden. Voor je de revalidatie beëindigd en terug je sport gaat hervatten is het belangrijk dat je in de gecontroleerde omgeving van de kiné de nieuwe kruisband hebt  belast in elke situaties die je tijdens het sporten ook zal tegenkomen. Pas wanneer je door deze fase heen bent is voor mij de revalidatie afgelopen en kan je weer aansluiten bij de reguliere training.

Bijsluiter

Wees bewust dat het verhaal dat ik net gedaan heb gaat over een voorste kruisbandscheur, zonder bijkomende letsels! Deze arthroscopische operaties mogen dan nog wel redelijk “routine” zijn, er zijn altijd uitzonderingen. Het minste gegeven dat bij u anders is kan de revalidatie compleet veranderen. Daarom is het ook zo moeilijk om in absolute periodes te spreken… niet elke kruisbandoperatie is dezelfde en niet elke revalidatie loopt even vlot. Revalideren is altijd individueel! Laat je dus ook niet te veel beïnvloeden door wat je leest op websites en blogs… ook niet deze blog… en luister naar je arts en therapeut.

Ten slotte

Revalideren is een full-time bezigheid. Zowel het trainen, het herstellen na een training en het bewust opvolgen van je evolutie zijn allemaal even essentieel in het proces. Doe nooit zomaar “iets”, weet welke aspecten in beweging X belangrijk zijn en waarom je oefening Y zo doet en niet anders. Wees kritisch maar besef dat een voorste kruisbandrevalidatie een lange reva. is en neem dus de tijd om het van de eerste keer goed te doen.

Extra’s (komt nog)

• Overzicht basis oefeningen
• Video basis oefeningen